2022年绵阳市安州区放射医学质控总结 （绵阳市安州区放射医学质控分中心）
按照省市医疗质量控制相关规定及绵安卫发（2022）23号文件要求，为提升安州区放射诊疗诊疗水平，根据我区医疗质量控制中心运行工作制度规定，绵阳市安州区放射医学质控分中心高度重视，成立以蒋清书记为组长的放射医学质控检查小组，组织开展本年度放射医学质控检查。 检查小组在对安州区各医疗机构放射科情况进行全面摸底后，制定本年度放射质控工作计划，组织质控中心成员对质量检查标准进行学习，探讨重点检查内容，逐项细化检查标准。分别于3月1日、3月31日、11月22日，对本辖区内3家区直属单位及4家安州区次级医疗分中心医疗单位进行质控检查，质控检查项目包括：疫情防控质量评价；放射卫生防护安全检查；科室质控管理质量评价；报告诊断质量评价；CR/DR、CT图像质量评价。
具体内容如下： 一、质控内容 （一）质控文件
（二）现场检查 1、疫情防控质量评价
（1）3家区直属单位及4家安州区次级医疗分中心医疗单位均按要求实行三级预检分诊，建立异常情况登记表，登记较完善。
（2）部分乡镇医院放射科工作人员每日健康监测记录不完善，缺少穿脱防护服、核酸采集科室培训记录。
（3）对齿科CT以及头颅CT等需脱口罩的检查，检查完毕后严格按照要求对设备进行含氯消毒液擦拭消毒及空气消毒。
（4）基本知晓员工、患者出现变码时的应急处置流程。
（5）科室缺少对第三方工作人员的管理台帐。
（6）目前仅安州区人民医院拥有独立发热门诊CT，有专机管理台帐，记录尚完善。
2、放射卫生防护安全检查
（1）部分医院配备的个人防护用品（铅衣、铅帽、铅围脖等）老旧、不齐全。
（2）部分医院工作人员对受检者的防护不到位，婴幼儿进行放射检查未签署知情同意书。
（3）部分医院放射工作场所安全警示标志牌老旧，工作指示灯不亮。
（4）工作人员按规定佩戴个人放射剂量仪，建立有较完善放射工作人员健康监护和个人剂量检测档案。
3、科室质控管理质量评价
（1）乡镇卫生院缺少图像质量评价、疑难讨论、病例追踪、随访记录。
（2）二级医院疑难病例讨论记录欠规范，内容欠丰富，没有明确体现低中高年资医师的发言，鉴别诊断及总结发言内容简单或缺失；病例追踪、随访记录例数较少，部分未追踪到结果；图像质量评价记录欠完善、走形式。
4、报告诊断质量评价 经现场随机抽取69份报告：其中DR 35份、CT 26份、MRI 8份 存在问题：
（1）漏诊：CT漏诊胆囊多发低密度结石、DR漏诊椎间隙变窄及终板炎、漏诊右外踝骨折、漏诊主动脉迂曲，主动脉结突出并钙化，心影增大。
（2）误诊：右腓下骨误诊为腓骨远端撕脱性骨折。
（3）报告描述不规范、不准确：心影增大未测量心胸比；腰椎滑脱未分度；输尿管结石未确切定位。
（4）定位不准确：外囊区定位为基底节区。
（5）影像用语不规范：CT出现肺纹理字样。
（6）一份报告未统一单位。
（7）左右写反。
5、CR/DR、CT图像质量评价 经现场随机抽取69份图像：其中DR 35份、CT 26份、MRI 8份 存在问题：
（1）DR： ①胸部DR摄片呼吸运动伪影。 ②跟骨DR摄片，无跟骨轴位；右足正斜位，未拍斜位。 ③腕关节侧位摆位不规范。 ④投照范围过大、图像裁剪不规范。 ⑤左右标记不规范。
（2）CT： ①头颅CT运动伪影。 ②胸部CT扫描双手未上举；呼吸运动伪影。 ③增强扫描时相未抓准，动脉期过早。 ④脊柱腰椎扫描重建不规范，未重建骨算法。
6、医疗质量持续改进建议：
（1）落实疑难病例讨论制度，每月2-4次，由科主任组织，主持人准备病例资料、介绍病情、检查经过；参加人员按低中高年资医师轮流发言，科主任、副主任做总结分析，主持人做好发言内容记录及鉴别诊断。
（2）科室安排专人或轮流进行病例追踪、随访记录、图像质量评价记录，每月科内汇报随访情况并进行回顾性阅片，总结经验提高诊断水平，年终进行汇总，并作资料存档。
（3）报告诊断质量方面： ①进行 “诊断报告的书写要求与格式” 培训。 ②成立报告诊断质控小组，科内每日进行前一日诊断质量评价并记录，每月汇总后进行分析并提出改进措施。 ③实行报告审核制度，要提升报告医师的责任心，审核医师进行严格把关。 （4）图像质量方面： ①规范DR投照技术，进行培训，安排技师进修学习，上级医院技师也可到下级医院进行指导。 ②成立图像质控小组，科内每日进行前一日诊断质量评价并记录，每月汇总后进行分析并提出改进措施。 ③提高技师责任心，扫描前认真核对申请单患者个人信息，仔细阅读申请单病史，核对检查部位。 ④检查前，提醒患者去除身上异物，CT扫描定位像后观察是否有高密度异物；对患者进行屏气训练。 ⑤根据诊断要求，适当调整影像的后处理参数，以满足诊断要求。 ⑥培训增强检查技术，提高时相抓取的准确性；DR片摄像，恰当调整摄片技术参数，准确定位投照。
7、质控检查部分资料
8、亮点：
（1）规范新冠肺炎检查流程制定、并上墙
（2）独立的发热门诊CT
（3）乡镇医院建立危急值制度 (4)技术帮扶 区人民医院放射技师指导区二医院开展头颈CTA技术。
二、明年质控计划
1、力争上半年举行一期区域内从业人员现场培训会 培训内容---技术方面：
（1）规范DR投照技术：如跟骨侧、轴位DR摄片；
（2）CT脊柱的扫描规范：扫描范围、扫描视野、重建层厚、重建间距等；
（3）MR扫描的常规系列；如脊柱需包涵的标准序列。
培训内容---诊断方面：
（1）影像诊断报告书写要求
（2）各部位影像诊断报告的书写要点
（3）常见疾病的基本影像表现及诊断要点：如肺炎、肺癌、骨折、脊柱退行性变等；
2、争取一季度一次质控检查及业务指导。
3、细化明年质控检查单，如质控按设备、检查部位分别进行抽查。
